lunes, 15 de agosto de 2016

Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño

Fedea Policy Papers - 2016/04
Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y
propuestas de diseño
Beatriz Gonzalez Lopez-Valcarcel
Universidad de Las Palmas de GC
Jaume Puig-Junoy
Universidad Pompeu Fabra
Santiago Rodriguez Feijoó
Universidad de Las Palmas de GC


Texto completo AQUÍ


La participación de los pacientes en el coste de los bienes y servicios sanitarios (visitas médicas, pruebas diagnósticas, intervenciones quirúrgicas, urgencias, hospitalizaciones, medicamentos) es una práctica habitual en todos los sistemas sanitarios. Afectan al consumo de los servicios por los que se paga, tienen efectos cruzados sobre otros servicios médicos, sobre la renta disponible y la equidad, y sobre la salud de las personas y poblaciones.

En España, el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones rompe el statu quo de 32 años, cambiando las condiciones y límites del copago. Tras la reforma de 2012, en la mayor parte de las CCAA ha habido una caída abrupta de las recetas dispensadas con cargo al sistema nacional de salud, aunque la tendencia subyacente es a la recuperación de la tendencia previa. La aportación de los usuarios podría haberse duplicado, del 6% al 12% del total de la factura farmacéutica. Por tanto, el efecto más claro del copago ha sido el redistributivo.

Propuestas

En el informe se proponen las siguientes propuestas sobre copagos sanitarios:

Consideraciones generales

Hay que prestar atención a los precios y sus mecanismos de fijación, pues están directamente relacionados con los copagos, sobre todo cuando éstos son un porcentaje del precio. En este sentido, España debería avanzar hacia la fijación de precios de los medicamentos basados en análisis rigurosos de coste-efectividad. El debate sobre el copago no se debe plantear en ningún caso como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.
El diseño óptimo del copago debe tener en cuenta las discontinuidades en los costes y la existencia de costes fijos (reorganización administrativa, costes generales de la infraestructura de gestión de pagos y cobros, etc.). Se trata de encontrar un equilibrio entre la generalización y la excepcionalidad. Cuanta mayor sea la excepcionalidad, más complejo será el diseño y más difícil de gestionar. 

Los copagos, en general, deben ser moderados, y se deben de establecer límites al gasto máximo para el paciente, preferiblemente en función de la renta. Deben ser menores o nulos para pacientes crónicos a fin de no empeorar su estado de salud e incluso a fin de no generar un gasto mayor que el que se pretende ahorrar.

El copago de los pacientes debe en cualquier caso combinarse con incentivos dirigidos a los profesionales sanitarios, particularmente en aquellos servicios y prestaciones que requieren el concurso del médico prescriptor, como las consultas de atención especializada y las hospitalizaciones.

En general son preferibles los copagos evitables, complementarios u opcionales a los obligatorios.

Para determinadas prestaciones, la cobertura pública podría basada en la disposición social a pagar (coste máximo por AVAC incremental ganado) completada con pagos privados complementarios basados en la disposición individual a pagar (cobertura “top-up”)

Propuestas específicas para España

Recomendaciones en negativo: no imponer copagos a las visitas médicas ni a las hospitalizaciones necesarias, indicadas y coste-efectivas. Tampoco a los programas de cribado poblacional coste-efectivos, para las personas del grupo diana, aunque fuera de él pudieran considerarse pruebas selectivas complementarias eventualmente sujetas. Las vacunas incluidas en el calendario vacunal deberían en todo caso quedar exentas de copago.

Recomendaciones en positivo:

Los tratamientos y prestaciones que no sean eficaces o efectivas deberán tener un copago del 100% (es decir, no deberían ser financiadas por el SNS).

Los servicios efectivos pero no coste-efectivos dado el umbral de disponibilidad a pagar del país y las restricciones presupuestarias, podrían recibir una subvención (que es la otra cara de la moneda del copago) hasta el valor de la Ratio de Coste-Efectividad Incremental que resulta de la disposición social a pagar. Quedarían excluidos de la cartera básica común de servicios del SNS. Esta subvención podría tener la forma de reducción fiscal en el IRPF.

Podrían ofrecerse copagos voluntarios de prestaciones complementarias o “extras” que no afectan a la salud sino a dimensiones de comodidad o rapidez.

Para abordar presupuestariamente la ampliación de la cartera de servicios con nuevas prestaciones (ejemplo, podología) podría proponerse su co-financiación por parte del usuario.

Los servicios y prestaciones cuya efectividad (adherencia) depende de la motivación del usuario han de estar sujetos a copago, que proponemos sea condicionado al cumplimiento (por ejemplo, los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar, o las curas de adelgazamiento).

En la medida de lo posible, se diseñarán y articularán copagos voluntarios, particularmente en el caso de los precios de referencia de los fármacos que deberían ser reformulados para que el usuario contribuya por la diferencia entre el precio financiado (que se basaría en el valor terapéutico, en las condiciones del mercado y de la competencia) y el precio del medicamento que elige adquirir.


Recomendaciones específicas sobre cambios en el actual copago de medicamentos:

Suprimir la distinción entre activos y pensionistas, cualidad que en principio  no marca ninguna diferencia ni de necesidad ni de renta.

Establecer límites máximos anuales (no mensuales) del copago, en euros,  en función de la renta, con más tramos que los tres actuales. El modelo de copago de Suecia podría servir de orientación.

Podrían establecerse varios porcentajes de copago sobre el PVP en función de la efectividad de los tratamientos. Francia podría ser un referente en este sentido.

Los tratamientos con un ratio coste-efectividad socialmente aceptable para pacientes crónicos y para grupos vulnerables deberían ser gratuitos o casi-gratuitos.


Los tratamientos para síntomas menores, en la medida en que sean efectivos y coste-efectivos, deberían estar incluidos en la cartera de servicio en las mismas condiciones que el resto.

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