Las medidas recientes de externalización de la gestión de hospitales en Madrid están sirviendo para utilizar de nuevo la sanidad como arma arrojadiza política y para desviar el debate sobre la necesaria reforma del SNS.
Aquí va una entrada un poco larga con el texto íntegro de una entrevista para ACTUALIDAD ECONÓMICA sobre estos temas (diagnóstico, insostenibilidad, gestión del PP y Comunidad de Madrid). Resulta instructivo comparar con lo publicado y pensar en lo que decía el buen amigo RICARD MENEU sobre los periodistas: "si no nos atufan a preguntas y buscan la subordinada que les vale".
1. Diagnóstico
de la sanidad española. La mayoría de los expertos coinciden en que es buena o
muy buena, pero que no es sostenible.
Es un
tópico reiterado que el Sistema Nacional de Salud (SNS) español es uno de los
sistemas sanitarios de mayor éxito en el mundo. Solo Japón y Francia nos
superan en el indicador “mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente
evitable”, uno de los más sensibles a la actuación sanitaria. La sanidad es el
servicio público más utilizado y el que más valoran los ciudadanos, así como el
que opinan que más justifica los impuestos que pagan. Ahora bien, al mismo
tiempo los ciudadanos opinan también que es aquel del que se hace peor uso y el
que tiene más margen de mejora. Ello es congruente con la identificación de
rigideces y problemas de adaptación a un entorno que ha cambiado
sustantivamente, y donde la negativa a acometer reformas compromete seriamente su
solvencia en los años próximos.
2. ¿A
qué se debe el problema de la insostenibilidad? Los sindicatos dicen que sufre
una “infrafinanciación crónica”. El PP cree que es un problema de mala
administración.
En diez años,
entre 1999 y 2009, el gasto público real por persona ha crecido algo más de un
49%, cuatro veces más deprisa que el PIB, pasando del 5,3% al 7% en 2009. En
esta línea, ni nuestro sistema eran tan barato hace unos años ni ahora el gasto
sanitario se ha disparado sin freno. Según los datos de la OCDE, en el año 2001
el porcentaje de PIB dedicado a sanidad ascendía al 7,2%. En el año 2009
alcanzó el 9,6% de nuestro PIB, consecuencia de la caída experimentada por el
PIB y la inelasticidad a corto plazo de dicho gasto. Cuando comparamos el gasto
sanitario per capita (pc) español con el de otros países con sistemas similares
(SNS) como Italia, Reino Unido o Suecia, observamos un gasto pc similar a igual
nivel de renta pc. Ello podría hacer creer que el sistema sanitario no se
encuentra expuesto a problemas de sostenibilidad financiera.
Desafortunadamente, un aspecto diferencial de la crisis en España respecto a
otros países ha sido la brutal caída de los ingresos tributarios totales, y un
reparto asimétrico de la capacidad de gasto entre niveles de las AAPP españolas
sesgado en contra de las CCAA, lo cual unido a la fuerte prima demandada por
los mercados para la financiación de la deuda española ha puesto en estado de
alerta a todas las partidas públicas. Sin embargo, más allá la actual situación
de agonía financiera, la solvencia del sistema sanitario, su capacidad para
responder a cambios demográficos, tecnológicos y sociales, se verá fuertemente
erosionada si no se abordan una serie de cambios de tipo estructural.
3. ¿Qué
le ha parecido el real decreto 16/2012 de Sanidad? Sus tres grandes medidas son
(a) la restricción en el acceso a la tarjeta sanitaria, (b) la introducción del
copago por renta y (c) la división de la cartera de servicios. ¿Qué opina de
cada una de ellas? ¿Hay un cambio de modelo, como dice el PSOE? Y en el caso de
que lo haya, ¿es eso malo?
La
reforma legislativa iniciada en materia de modelo de aseguramiento abre la
puerta a la dualización del sistema al dejar fuera de cobertura o con una
cobertura muy parcial a algunos grupos de población vulnerables, como los
inmigrantes irregulares. Esta medida no sólo carece de justificación
presupuestaria (costes fijos del SNS; los inmigrantes son más jóvenes y gastan
menos que los nacionales) sino que puede tener efectos no deseados en términos
de salud pública y de mayor gasto en urgencias y hospitalización.
El
copago español limita la gratuidad a los más pobres, pero ni depende realmente
de la renta ni tiene ningún tramo evitable. Trata mal a los activos con poca
renta: les hace pagar un elevado porcentaje del precio sin límite alguno. Un 5%
de activos acumula el 50% de todo el copago, por lo que si están muy enfermos
pueden llegar a pagar una cifra elevada que dificulta el acceso a las personas
con pocos recursos. La posible ampliación del copago a algunos medicamentos
hospitalarios o, en el futuro, a otros servicios pondrá aún más de relieve este
despropósito. Lo que debería depender de la renta es el importe total pagado
por el paciente, y no el porcentaje del precio pagado por un activo entre el
40% y el 60%.A los pensionistas de muchas comunidades se les hace pagar aun
cuando han superado el límite mensual de 8 a 18 euros prometiendo costosas y
bochornosas devoluciones. El gasto acumulado puede ser muy elevado para los más
enfermos que pagan por encima del límite, de forma que se puede estar
reduciendo la adherencia a tratamientos necesarios y efectivos.Antes de
continuar arrojando dardos electoralistas contra el euro por receta de Madrid y
Cataluña, de bajo importe y con máximo anual, convendría reconocer que el
elevado copago estatal debiera establecer límites máximos para todos, además de
abrir espacio a copagos evitables garantizando siempre el acceso al tratamiento
efectivo con mejor relación entre el coste y la efectividad.
Poner
orden en la cartera de servicios es algo necesario e imprescindible, ahora
bien, lo importante es que se haga con racionalidad y basándose en el
conocimiento científico, huyendo de los vulgares hachazos presupuestarios de
los viernes por la tarde de Consejo de Ministros.
4. En
general, ¿qué le parece la gestión del PP? Ha introducido racionalidad en la
gestión, pero no parece que vaya a llevar a cabo ninguna reforma radical. ¿Qué
medidas echa en falta? Otros expertos con los que he hablado se quejan sobre
todo de falta de transparencia y de competencia. Alguno también me ha dicho que
la mayor parte del ahorro se logra a base de apretar las tuercas a los
laboratorios, y que ese camino no tiene mucho recorrido.
Los
cambios introducidos en esta legislatura están más marcados por las urgencias
presupuestarias de corto, a base de simples recortes presupuestarios que ponen
de relieve más incapacidad que virtud en la gestión de lo público, que no por
medidas destinadas a poner orden en las prestaciones y en la provisión del SNS
mediante el inicio de las necesarias reformas estructurales. Se está llevando
casi al límite el uso de hacha en los precios que se pueden regular e imponer:
los salarios de los empleados públicos y los precios de los medicamentos. Esto
tiene un límite que no estamos lejos de alcanzar: es más complicado gestionar
la cantidad (número de empleados y número de recetas) que el precio. En cuanto
a la reducción en el número de recetas,
nada se puede decir sobre la bondad de los cambios sin conocer qué
tipo de pacientes han reducido el consumo, si la reducción es temporal o no, y
qué tipo de medicamentos son los más afectados. Sabido es que si los pacientes
crónicos reducen la adherencia al tratamiento el coste sanitario puede aumentar
en lugar de reducirse.
Las
reformas a implementar en el seno del SNS no deben retrasarse más, so pena de
quedar definitivamente relegadas ante el atisbo de recuperación económica o,
peor aún, de ser sustituidas por recortes indiscriminados de carácter cortoplacista.
Los cuatros ejes sobre los que propondría avanzar son la reducción del despilfarro, la apuesta de unir financiación y utilización
a la obtención de resultados en salud, avanzar en la coordinación entre niveles y sistemas
y promover el buen gobierno de la
sanidad, buscando para ello la complicidad de los principales actores.
5. El
problema de la sanidad no es exclusivo de España. ¿Qué están haciendo o han
hecho otros países? ¿Cuál piensa usted que debería ser nuestro referente?
Holanda, Alemania, Suiza…
En
Europa hay al menos cuatro grandes países clave para sacar lecciones útiles
para España sobre la organización y funcionamiento de las agencias de
evaluación de tecnologías y medicamentos sanitarios con relación a las
decisiones de precio y reembolso de medicamentos: Alemania, Francia, Inglaterra
y Suecia. Es una lástima el escaso progreso real en España en el uso de la
evaluación en la toma de decisiones a pesar de haber tenido una de las primeras
agencias de evaluación en Europa en los años ochenta (la de Catalunya) y a
pesar del elevado número de agencias (entre estatales y autonómicas) y del
elevado número de informes que emiten estas agencias.
A
pesar de que una política de decisiones de precio y reembolso no haya avanzado
en España hasta la fecha, la experiencia en el requerimiento de evidencia sobre
la relación coste-efectividad a nivel internacional tiene ya 20 años. En la
actualidad casi la mitad de los países de la Unión Europea requieren, bajo
formas distintas, los resultados de una evaluación económica para financiar y/o
poner precio a las innovaciones. En otros países, sin embargo, este interés por
la evaluación ha sido más formal o estético que real, y entre ellos no se puede
excluir el sistema de salud español.
6. El debate
se ha polarizado en sanidad privada/sanidad pública, especialmente en la
Comunidad de Madrid. ¿Afecta tanto la titularidad del servicio?
7. ¿Qué
balance se puede hacer de las experiencias con la gestión privada en España?
Desde el “modelo Alzira” a las fundaciones catalanas, hay muchos matices. Y en
algunos casos han permitido reducir las listas de espera…
El cambio en la titularidad de los proveedores
resuelve pocas cosas en sanidad, y en general, en la gestión pública. Lo
importante son los incentivos. El zombie de la discusión sobre
superioridad/inferioridad de la gestión privada versus la pública, o
vicerversa, sólo está sirviendo como
arma arrojadiza a nivel político y aleja el debate público de lo esencial. Una
gestión privada con unos incentivos moderads al ahorro, que no se vean
acentuados por el carácter lucrativo (asociaciones de base profesional en
atención primaria, como mejor ejemplo) y un pago por persona ajustado por
riesgo permiten evaluar la gestión privada sin problemas, o mejorar la gestión
pública, siempre que el pagador sea capaz de verificar y de hacer cumplir los
objetivos en salud. Ahora bien, que la gestión privada no haya demostrado
mejores resultados que la pública no hace buena la gestión pública ni mucho
menos, lo único que indica es que ni se ha regulado bien lo privado ni se ha
gestionado como se debería lo público.
8. El
euro por receta ha dividido al propio PP. ¿Funciona? ¿Y funciona el copago, en
general?
Oposición
y gobierno central se muestran contrarios a la tasa autonómica de un euro por
receta de Catalunya y Madrid, ya recurrida ante el Tribunal Constitucional.
Parece implícito en el ataque, más político que jurídico, que a casi todo el
espectro político ya le parece bien el copago estatal. Una simple comparación
de la lógica del copago estatal y a tasa autonómica no resiste el filtro de la
evidencia. La tasa es de importe muy reducido, exime a los más pobres y pone un
límite anual muy moderado y bastante sencillo de gestionar. El copago estatal
exime a los más pobres pero trata muy mal a los activos con poca renta: en
lugar de hacerles pagar el 10% del precio con un máximo de 8 y 18 euros
mensuales, les hace pagar el 40% del precio sin límite alguno. Para los activos
rige la norma del 5/50: un 5% de ellos acumula el 50% de todo el copago, por lo
que si están muy enfermos pueden llegar a pagar una cifra elevada que les
dificulte el acceso al tratamiento. Uno puede quedarse tranquilo pensando que
se paga según renta, pero no es así. Por un lado, lo que depende de la renta es
el porcentaje del precio pagado por un activo – entre el 40 y el 60%- pero no
el importe total pagado que es lo importante. Por otro lado, a igualdad de
renta un activo no recibe el mismo trato que un pensionista.
Ciertamente
la tasa autonómica deja de ser un ticket moderador para ser más bien un copago
recaudatorio en el momento en el que se solapa con el nuevo copago estatal.
Esto no quiere decir que el copago estatal sea más eficiente ni más justo.
Desde el punto de vista económico, parece lógico que quien gestiona la sanidad
pública –las autonomías- tenga capacidad de utilizar las tasas o precios
públicos como un instrumento de gestión. Abunda en ello el hecho de que se
trata de un instrumento de financiación adicional con corresponsabilidad,
transparente y muy visible para el usuario, y de que puede ser menos regresivo
– al menos con el diseño actual- que el llamado céntimo sanitario aplicado por
varias Comunidades en este momento. Ni es repago cuando la caída de la
recaudación impositiva pone en riesgo servicios públicos básicos, ni es lo que
impide la igualdad sanitaria de los españoles. La falta de igualdad se puede
buscar más bien en la atención inefectiva e inapropiada, la escasa priorización
de listas de espera o la capacidad financiera del sistema foral respecto del
régimen común que en sanidad puede suponer una diferencia de una tercera parte.
9. Las
autoridades de la Comunidad de Madrid atribuyen la marcha blanca a una reacción
corporativa. ¿Son los médicos unos privilegiados, que trabajan pocas horas y,
además, con un elevado absentismo?
La
reforma imprescindible del SNS exige algunos cambios urgentes en la política de
gestión de los empleados públicos. Los peligros de una gestión privada no
pueden servir para esconder la gravedad de la situación actual de la gestión
pública de una sanidad funcionarizada en la que el rendimiento de cuentas y la
evaluación de resultados son más la excepción que la norma. L a retribución
variable vinculada a objetivos debería tender a aumentar en relación con la
retribución fija, y tendría que basarse en una evaluación individual y de los
equipos de esfuerzo y rendimiento. En la medida de lo posible habría que evitar
el pago por acto, práctica común en los planes de choque contra las listas de
espera, dado que las denominadas “peonadas” favorecen la inducción de demanda,
suponen un coste adicional para el sistema e incentivan la pérdida de
productividad en horario regular. Algunas fórmulas de pago no salariales, como
el pago per cápita a equipos de atención primaria, podrían mejorar la calidad
de la atención.
La carrera profesional, que en la práctica ha sido
una forma encubierta de aumento salarial generalizado, tiene potencial para
incentivar el profesionalismo y el trabajo bien hecho que hay que aprovechar.
Pero la evaluación de competencias, y su retribución, no deberían ser
uniformes. Por ejemplo, no conviene exigir que todos los médicos asistenciales
sean investigadores o aporten méritos de investigación, sino que sean buenos
profesionales.
La red asistencial pública necesita dotarse de
instrumentos de gestión de recursos humanos que le den flexibilidad y
adaptabilidad a las necesidades. La única forma que tienen los centros públicos
de ganar competitividad es flexibilizando la gestión con herramientas
adecuadas, y profesionalizando el propio ejercicio de la medicina. De ahí que
en algún caso se haya sugerido la gradual desfuncionarización de los
profesionales sanitarios.
