PRECIOS DE REFERENCIA

Los PR internos consisten en un sistema que fija la cantidad máxima de precio de un medicamento que el asegurador público está dispuesto a reembolsar. Cuando el producto prescrito es de un importe mayor que el PR el coste desde el PR hasta el precio del producto debe ser asumido por el consumidor. De esta forma se crea un copago evitable, puesto que si el paciente opta por sustituir el medicamento por uno cuyo precio sea igual o inferior al de referencia no debe soportar este coste adicional. En caso de que exista un copago general, el copago evitable se añade al copago general (que se calcula sobre el PR).

Desde su introducción explícita en Alemania, en 1989, los PR han sido adoptados por muchas compañías de seguros públicas y privadas en varios países como una estrategia para la contención de costes. Diferentes diseños de esta política se han aplicado en países como Australia, Canadá (Columbia Británica y Nueva Escocia), Dinamarca, Grecia, Hungría, Italia, Lituania, Países Bajos, Nueva Zelanda, Noruega, España, la República Checa y Suecia. A pesar de su abandono en Noruega, en 2001, un factor común que conduce a la mayor difusión de las políticas de PR ha sido la preocupación por el creciente impacto relativo de gasto farmacéutico dentro del gasto sanitario público y la eficacia potencial de los PR en la reducción del gasto público.

El principal objetivo de un sistema de PR es limitar el gasto del asegurador público pero, en principio, no debería limitar el precio del medicamento. Sin embargo, en la práctica, puede utilizarse como un sistema de precios máximos si el fármaco obtiene financiación pública únicamente cuando su precio no es superior al de referencia. En esta situación, la mayoría de los laboratorios optarán por reducir el precio de sus productos hasta el PR para evitar la exclusión de la prescripción pública (López-Casasnovas y Puig-Junoy, 2000).

Las características básicas de un sistema de PR son relativamente simples: el ejercicio del poder de compra por parte del pagador mediante el establecimiento de un precio máximo de reembolso idéntico a pagar por un grupo de productos farmacéuticos (clusters); el paciente asegurado paga la diferencia si el medicamento elegido es más caro que el máximo. Este copago podría ser evitado si el fármaco no excede el PR. Al limitar el nivel de reembolso los PR apuntan hacia la reducción del precio de los productos de referencia, ya sea a través de una disminución relativa de la demanda de productos de precio elevado (enfoque de la demanda) o por medio de recortes en los precios de los medicamentos mediante el estímulo de la competencia (enfoque de la oferta). En este sentido, es una política destinada a fomentar la competencia a través de los precios mediante la canalización de la financiación pública hacia los productos de menor precio.

El sistema de PR se puede clasificar en función del grado de equivalencia de los medicamentos agrupados bajo el mismo PR y la inclusión o no de medicamentos todavía bajo protección de patente. La equivalencia puede ser química, farmacológica o terapéutica. En el primer nivel todos los medicamentos tienen el mismo principio activo (molécula) y no se incluyen productos con protección de patente. En el segundo los medicamentos pertenecen al mismo grupo terapéutico (medicamentos farmacológicamente y terapéuticamente comparables). En el tercer nivel se agrupan productos con la misma función terapéutica. Los dos últimos niveles pueden incluir medicamentos con patente (López-Casasnovas y Puig-Junoy, 2000). El sistema es exógeno cuando el PR se fija en algún nivel entre el precio del producto de marca y el de los genéricos y endógeno si es en función de los precios (Brekke et al, 2009).

Las políticas de PR aplicadas en cada país son muy heterogéneas, debido a la diversidad de detalles en su aplicación: el nivel de equivalencia, la determinación del nivel de referencia, la inclusión de los medicamentos patentados, los grupos terapéuticos incluidos, el sistema de exenciones del copago asociado a los PR, el nivel y tipo de copago preexistente, los incentivos para los médicos y farmacéuticos, el sistema de regulación de precios, el número de productores que compiten en el mercado, las posibilidades del comercio paralelo, la relación entre los precios nacionales y la regulación de precios en otros países, etc.

En teoría, la aplicación de PR basados en la bioequivalencia y aplicables únicamente a principios activos cuya patente ha expirado parece del todo coherente con el diseño de políticas de seguro óptimas. En este caso, un diseño adecuado de PR puede contribuir a introducir incentivos a la competencia de precios sin que exista ninguna amenaza importante para la salud de la mayoría de los pacientes, ni para los incentivos a la innovación. Este tipo de sistema de PR basa su justificación en la lógica de la minimización de costes: a igualdad probada (bioequivalencia) en los resultados, se trata simplemente de comparar los costes de las alternativas farmacológicas (López-Casasnovas y Puig-Junoy, 2000).

Cuando el criterio de agrupación de los fármacos se basa en la bioequivalencia no pueden ser importantes ni los efectos de la intervención sobre los resultados (salud y otros efectos) ni los ejercidos sobre el consumo de otros servicios sanitarios, aunque pudiera producirse un aumento inicial en el número de visitas al médico. En cambio, será relevante la evaluación del impacto del efecto directo e indirecto sobre los precios de los medicamentos, y el que repercute sobre el consumo de medicamentos sujetos y no sujetos al sistema de PR.

La notable heterogeneidad en el diseño de las intervenciones convencionalmente conocidas como PR implica que los resultados de las evaluaciones de las diferentes intervenciones son difíciles de comparar, puesto que en realidad corresponden a diferentes políticas.

Los PR producen una reducción a corto plazo del gasto financiado por el asegurador. El impacto global depende de la extensión de los productos incluidos bajo este sistema. La experiencia demuestra que los PR no producen ahorros importantes a largo plazo. Después del impacto inicial el crecimiento del gasto reaparece, en parte debido a fármacos nuevos y más caros. Se produce un incremento en las prescripciones, en los precios y en el consumo de los productos no cubiertos por el sistema de PR. Ello ocasiona la necesidad de introducir medidas adicionales para controlar nuevamente el crecimiento del gasto.

El precio de los productos incluidos bajo el sistema de PR tiende a disminuir hasta el nivel de referencia, a fin de no perder cuota de mercado si los pacientes son bastante sensibles al precio (copago evitable). Así, en la mayoría de los países se observan reducciones iniciales de precios (Galizzi et al, 2011). La empresa puede preferir mantener el precio por encima del PR cuando esta decisión puede tener un efecto externo si el precio en este país puede ser objeto de referenciación internacional en otros mercados.

Ahora bien, en general, se observa que no existen incentivos a poner precios por debajo del PR: el precio de algunos genéricos en Alemania incluso aumentó hasta alcanzar el nivel de referencia, siendo este establecido como una mediana estadística de los precios observados. La convergencia y estancamiento de precios hacia el nivel del PR puede reducir la competencia dinámica de precios y, en el caso de los genéricos, reducir la rapidez con la que el precio cae hasta el coste marginal, en comparación con mercados más competitivos.

Los PR de equivalencia terapéutica pueden afectar los incentivos a la innovación. En teoría, estos PR reducen los incentivos a desarrollar innovaciones incrementales, nuevas formas de administración o nuevas indicaciones si estas innovaciones pasan a tener un PR arrastrado a la baja por genéricos, incluso mucho antes de que expire su propia patente. Los incentivos a la innovación pueden ser mayores según la forma en la que el sistema de PR trate las innovaciones más importantes (el primero de una nueva clase terapéutica): concediéndoles un precio más elevado, por ejemplo según eficacia comparada con las alternativas existentes, o asignándoles el mismo precio que estas alternativas. El impacto global sobre el bienestar depende de la medida en la que los PR reduzcan tanto la I+D menos eficiente (mejora del bienestar), como las nuevas entradas y la competencia (reducción del bienestar) (Danzon, 2012).