¿SON DIFERENTES LAS TERAPIAS ONCOLÓGICAS?

Varios artículos muy interesantes (Chalkidou, Sorenson, Normand, y otros autores) sobre economía de los tratamientos en la etapa final de la vida en:
HEALTH ECONOMICS, POLICY AND LAW, Vol 7(4), 2012

ENTREVISTA PARA CINCO DÍAS

¿Debe aplicarse un análisis coste-beneficio en tratamientos oncológicos? ¿Por qué?

Para garantizar la solvencia del Sistema Nacional de Salud hay una condición necesaria que supone cambiar lo que hemos hecho hasta ahora: la financiación pública debe centrarse en los tratamientos e intervenciones con más valor en términos de salud –no todo lo nuevo es innovador- y desinvertir en los tratamientos  de nula o dudosa efectividad. Esto es lo que hace tiempo que hacen los compradores inteligentes de salud para los ciudadanos en Europa y en todo el mundo. Los tratamientos no pueden ser una excepción, no precisamente por el elevado coste de los mismos, sino porque la gravedad de la enfermedad y el hecho de que, lamentablemente, en muchos casos sean tratamientos para la etapa final de la vida no puede servir de excusa para salirnos de la regla del comprador eficiente: pagar por lo que ha demostrado aportación terapéutica, mejor supervivencia y/o calidad de vida. El coste de no hacerlo así se mide en los años de vida de otros pacientes que no serán atendidos con un tratamiento efectivo.

¿Se aplican ya estos criterios en algunos hospitales?

La mayoría de hospitales tratan de seleccionar aquellos tratamientos más efectivos para una misma indicación dentro del amplio y costoso arsenal terapéutico de las terapias oncológicas. Los criterios de decisión a nivel autonómico y a nivel de cada hospital son a días de hoy variados, pero representan un esfuerzo por hacer sostenible la atención sanitaria pública. Ahora bien, dada la lamentable inexistencia de un marco bien establecido de evaluación de la eficacia incremental de los nuevos tratamientos y de la elevada incertidumbre sobre los resultados de muchas terapias nuevas, el riesgo en la situación actual es que tienda a predominar más la necesaria preocupación por el impacto presupuestario que la evidencia sobre la efectividad del tratamiento.

¿Cuál debiera ser el criterio para aplicarlo?

Todos los tratamientos, sean o no oncológicos, para ser financiados con dinero público deberían someterse primero a la prueba de la eficacia incremental, o sea, demostrar cuál es la aportación o valor terapéutico añadido del nuevo tratamiento respecto de los que ya existen para la misma indicación. Las terapias oncológicas no pueden ser ninguna excepción: las pruebas de los ensayos clínicos sobre la mejora en supervivencia y en calidad de vida –ausente todavía en muchos ensayos clínicos- es el único camino para saber si lo que compramos –años de vida ajustados por calidad- tiene algún valor. Si hay una aportación terapéutica significativa, entonces hay que ver si el coste de esa mejora en salud es o no razonable a la vista de la capacidad de pagar que tiene hoy nuestra sanidad pública. La negociación de precios y los contratos de riesgo compartido empleados en otros países son el camino para ajustar la relación coste/efectividad a niveles razonables para nuestro bolsillo.

¿Hay ejemplos en otros países? ¿Cómo se toman las decisiones sobre el coste-beneficio en otros países?

La toma de decisiones de financiación pública, de cobertura –cuanto paga el seguro público y cuanto es cargo del paciente- y de precios basadas en la evidencia aportada por los ensayos clínicos y los estudios coste-efectividad es una práctica común desde hace casi veinte años en muchos países de nuestro entorno. Para poner cuatro ejemplos destacados en Europa: Inglaterra, Alemania, Suecia y Francia toman estas decisiones de forma transparente y con criterios de decisión basados en la evidencia científica. Las terapias oncológicas que más salud aportan se financian con precios que suponen un coste por año de vida ajustado por calidad considerado como razonable en cada país, y algunas otras terapias de dudosa aportación o que no la han demostrado adecuadamente, no son financiadas con dinero público.

¿Es necesaria una agencia tipo Nice inglesa? ¿Por qué? ¿Para qué tipo de pacientes?

A pesar de llegar tarde, es importante no cometer de nuevo el error muy propio de este país de anteponer el continente –la creación de una agencia- al contenido –definir los criterios de decisión para la financiación pública y precio de las nuevas terapias-. Aquello que es fundamental es pasar de las palabras –incluso de las ya escritas desde hace tiempo en el BOE- a los hechos, a la toma de decisiones: si queremos pasar de la situación actual en la que se financia todo con decisiones sobre cobertura y precios poco transparentes y escasamente basadas en el conocimiento científico, los políticos deben definir con qué criterios se quieren tomar las decisiones -¿sólo efectividad comparada? ¿coste por año de vida ajustado por calidad?-, indicar a la industria la forma de presentar los estudios de coste/efectividad, decidir cuando se aplican estos criterios –sólo los medicamentos nuevos o todos, también a las tecnologías médicas, etc-… Definido el objetivo y funciones a desempeñar, vamos a ver después el tipo de agencia que necesitamos, si debe ser real o virtual, si debe apoyarse en los informes de otras agencias de reconocido prestigio, etc.

Actualmente, ¿los hospitales pagan por tratamientos ineficaces y costosos?

La aportación terapéutica de las nuevas terapias oncológicas es muy variado: va desde una notable incertidumbre que no permite discernir si aporta algo o nada respecto de los tratamientos ya existentes, a aumentos sustantivo en supervivencia y calidad de vida, pasando en muchos casos por situaciones en las que la mejora en supervivencia es dudosa y de la calidad de vida de esa pequeña supervivencia no se sabe nada o se sabe que es muy mala. Lo que es común a todas las nuevas terapias son unos precios extraordinariamente elevados. Dicho de otro forma, estamos pagando tanto por tratamiento con un coste por año de vida ganado ajustado por calidad muy razonable y deseable a cifras desorbitadas que otros países, apoyadas en sus agencias de evaluación, han decidido que no se deben financiar con dinero público. En Inglaterra, el NICE ha flexibilizado el umbral de coste máximo por año de vida ajustado por calidad en el caso de las terapias oncológicas, sin embargo, aún así no ha recomendado al sistema de salud británico pagar con dinero público tratamientos que en nuestro país se están financiando.

¿Cómo ha afectado la crisis a la toma de decisiones del coste-beneficio? ¿Se mira más? ¿Se dejan pacientes fuera del tratamiento que antes se trataban?

La necesidad de poner en relación el mayor coste con la mejora de efectividad no es algo que sea necesario ahora porque han caído los ingresos públicos y el presupuesto sanitario decrece. Se trata de un instrumento para mejorar la eficiencia –gastar mejor- pero que sirve poco para recortar o reducir el gasto. Los recortes sanitarios aplicados hasta ahora suponen hacer menos de lo mismo, lo cual no es mejor: seguimos pagando o no pagando sin saber cuánto ganamos o perdemos en salud. En general, las terapias oncológicas todavía tienen una cierta prioridad en la asignación de recursos en nuestros centros, de todas formas, desconocemos a día de hoy como los recortes están afectando a estos tratamientos en la práctica real.

La medicina personalizada, ¿cuánto encarecerá este tipo de tratamientos?

La medicina personalizada, desde el punto de vista de la práctica clínica, es hoy más una promesa que una realidad: la evidencia sobre efectividad y la capacidad de mejorar no sólo el diagnóstico sino el tratamiento dista en muchos casos de ser demostrada. Con algunas dificultades añadidas, la medicina personalizada debe someterse igualmente a las reglas de demostrar mayor eficacia y una buena relación entre el coste y la efectividad, de otro modo estaremos sometidos a un encarecimiento de los tratamientos –de difícil encaje en las cuentas públicas- sin saber si compramos más salud o calidad de vida, o si sólo compramos humo.