Tercera de DIEZ notas a propósito del Real-Decreto
ley 16/2012 de medidas urgentes para el Sistema
Nacional de Salud
En un escenario de congelación
fiscal, tenemos que garantizar que cada euro que se gasta en algo nuevo aporta
mayor valor en salud que el valor que se pierde con el servicio que se desplaza
o disminuye. Ahora es cuando el coste de oportunidad de cada euro gastado es
mayor ya que significa directamente que implica renunciar a una parte de la
atención que se presta, y eso tiene nombres y apellidos concretos y conocidos,
tanto de profesionales como de pacientes.
Entre el inmovilismo y las tentaciones de
desmantelamiento del SNS por inanición financiera, se puede optar por poner en
el centro de la política sanitaria una desinversión ordenada y una compra de
atención basada en los resultados en salud, una compra según el valor de lo que
se obtiene por lo que se paga.
Uno de los aspectos prioritarios en la
reforma del SNS se basa en la introducción de criterios de financiación
selectiva de las tecnologías y prestaciones sanitarias. En un mundo en el que
las innovaciones diagnósticas y terapéuticas surgen cada vez a un ritmo más
rápido y multiplican el precio de las prestaciones preexistentes, en el que su
autorización se ha trasladado al nivel supranacional, y no siempre se hace con
conocimiento pleno de su eficacia. Se precisan reglas de decisión que ayuden a
diferenciar lo que aporta valor de lo que no, que permitan discriminar entre
alternativas y que establezcan límites en relación con lo que puede ser
razonable pagar por cada unidad de resultado (por ejemplo, por cada año de vida
ganado ajustado por calidad o AVAC). Esto es, las decisiones sobre financiación
y asignación de recursos públicos en sanidad deberían basarse en la efectividad
clínica y la relación coste-efectividad. La creación de una agencia evaluadora
independiente, del estilo del National Institute for Health and Clinical Excellence
británico constituiría, en este sentido, un avance hacia la racionalidad.
Por otra parte, disponemos de numerosas pruebas de
que más (gasto, actividad) no siempre es mejor (salud), y de que podrían
obtenerse ganancias de eficiencia (en términos de ahorro de recursos y/o de
mayor calidad de la asistencia prestada) suprimiendo intervenciones de valor
escaso o dudoso y de aquéllas que provocan daño a los pacientes. Es lo que la
literatura llama desinversión
sanitaria. Por ejemplo, un estudio
reciente de la Audit Comission del Reino Unido muestra que la eliminación de aproximadamente 250
procedimientos con limitado valor clínico permitiría reducir el gasto sanitario
entre 179 y 441 millones de libras esterlinas.
Los profesionales sanitarios, y en particular los
médicos, podrían liderar este movimiento, que en algunas áreas incluso como el cáncer
tiene un gran potencial de mejora. A
principios de abril de este año, nueve sociedades médicas de Estados Unidos han identificado 45 pruebas diagnósticas, cinco
para cada especialidad, que se usan con frecuencia sin haber demostrado
eficacia y que a menudo pueden causar peor el daño que el beneficio que causan.
Entre estas pruebas se incluyen, por ejemplo, electrocardiogramas anuales para
pacientes de bajo riesgo o radiografías rutinarias de tórax antes de cualquier
cirugía en pacientes ambulatorios.
Desinvertir es dejar de financiar y eliminar
práctica médica, medicamentos o tecnologías de escaso valor clínico para los
que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la
salud. Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan las intervenciones clínicas de
bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que
si se recorta de forma indiscriminada. El SNS tiene asimismo importantes retos para evitar
o minimizar los efectos adversos evitables derivados de la prestación de
servicios médicos y medicamentos.
Sería útil una apuesta decidida
por identificar con criterios científicos una lista de servicios de escaso o
nulo valor cuyo uso debería reducirse en determinados supuestos clínicos. Y, al
mismo tiempo, sería conveniente cerrar sin demora la puerta a nuevos
medicamentos, procedimientos o dispositivos de elevado precio y con una
aportación terapéutica escasa o muy incierta.
O al menos, establecer una moratoria
temporal en tal sentido, con la misma “provisionalidad” que algunas de las
modificaciones fiscales y retributivas
adoptadas en los últimos meses.
Una reforma estructural de este
tipo requiere de un organismo de ámbito estatal, virtual o real, con autonomía
y distanciada de los Gobiernos central y autonómicos, de carácter técnico, cuyo
objetivo sería informar con transparencia las decisiones sobre financiación,
desinversión y reinversión: definiendo/delimitando las indicaciones médicas
sobre la base de criterios de eficacia, seguridad, y coste-efectividad
revisables en el tiempo.
El ejemplo de países europeos como Alemania,
Holanda, Dinamarca, Reino Unido o Suecia en el uso de la efectividad comparada
y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura y de precios aporta
experiencia de la que tomar ejemplo y seleccionar las prácticas más efectivas y
baratas.
Desde enero de este año Alemania obliga a toda
novedad a demostrar con pruebas científicas el beneficio terapéutico que añaden
en comparación con los tratamientos más baratos ya existentes. Cuando no
consiguen demostrar más valor añadido se les incluye bajo el sistema de precios
de referencia y los seguros no pagan ni un euro más que por las alternativas,
aunque el paciente puede decidir pagar la diferencia de precio. Si la novedad
ha demostrado valor añadido, entonces se abre un proceso de negociación de
precio con la empresa tomando como base la magnitud de la mejora demostrada y,
si no hay acuerdo, se produce una decisión arbitral.
El gobierno conservador del Reino Unido, en la misma
línea, ha aprobado la sustitución del control de beneficios de la industria
farmacéutica por un sistema de regulación del precio basado en el valor
aportado, o sea, en la utilidad terapéutica comparada con los tratamientos ya
disponibles.
A partir del mes de marzo
del 2012, la financiación de antidepresivos y ansiolíticos en Dinamarca ha cambiado de forma importante. La agencia danesa del medicamento ha tomado
cartas para favorecer el uso de medicamentos más baratos e igual de efectivos
(los que tienen una mejor relación coste-efectividad) indicados para la
depresión y la ansiedad. Es necesario un tratamiento previo con los
antidepresivos más coste-efectivos antes de acceder a la financiación de
tratamientos con un coste mucho más elevado.Entrevista en la web de catalunyapress.cat
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