Artículo publicado en El Periódico, 25/11/2011 (suplemento +Valor)
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. ¿Nos debíamos permitir este aumento continuado y rápido del gasto sanitario? Estos aumentos, ¿valen lo que cuestan? Es equivocado atribuir esta inflación al envejecimiento. Sería suficiente un incremento del 0,6% anual para financiar el coste del aumento del número de personas mayores, o sea, tan sólo una décima parte de la mayor cantidad de recursos reales que ha absorbido la sanidad desde 2002.
Entonces, ¿a qué hemos dedicado los recursos de esta burbuja sanitaria? El número de camas de hospital no ha crecido, pero se ha distribuido entre un mayor número de hospitales comarcales más pequeños y más caros. La productividad por persona ha caído mientras el número de personas empleadas por cada cama de hospital crecía desde 2002 en un 23%. En los últimos 6 años el número medio de recetas por persona ha crecido en un 20%. Hemos puesto bajo el paraguas de la cobertura pública prácticamente cualquier innovación o medicamento comercializado tanto si el coste por año de vida ganado ajustado por calidad –AVAC-era razonable como si era del todo desorbitado. El número de visitas al médico y el de consumo de fármacos por persona son de los más altos de Europa. No es sorprendente además que 4 de cada 10 personas opinen que se hace mal uso de la sanidad.
La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos. La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inescapable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica.
En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista.
Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.
La credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, medicamentos y tecnologías. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público. Paul Krugman, premio nobel de economía, ha esgrimido recientemente en Estados Unidos la necesidad de dotar de recursos a la agencia de investigación sobre efectividad comparada y de seguir sus indicaciones basadas en el mejor conocimiento científico como el único remedio viable para la contención del crecimiento del gasto y la solvencia de la reforma sanitaria emprendida por el presidente Obama.
Ahora lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento con la creación de una agencia de evaluación independiente y de marcado carácter técnico y el uso de criterios de financiación y de fijación de precios basados en el valor. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado.
Hoy, cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones.
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