(Este artículo ha sido parcialmente publicado en CORREO FARMACÉUTICO, semana del 29 de marzo de 2010)
El acuerdo del Consejo Interterritorial del SNS de 18 de marzo incluye de nuevo diversas propuestas de medidas dirigidas principalmente a reducir el precio de los medicamentos genéricos de las que predica un supuesto ahorro esperado en fármacos de 1.500 millones de euros anuales para el presupuesto público a los que habría que añadir más 100 millones de ahorro para el bolsillo del ciudadano.
Las medidas estrella para conseguir este ahorro son básicamente cuatro: primero, modificar el cálculo del precio de referencia (el importe máximo que paga el SNS) por un fármaco sin patente fijándolo en el precio más bajo; segundo, reducir en una media del 25% el precio de los genéricos, así como aumentar la reducción de precio a los medicamentos que no tengan genérico en España pero si en otros países; en tercer lugar, fijación de precios máximos para medicamentos de síntomas menores excluyendo de la financiación pública los que los superen (financiación selectiva); y, en cuarto lugar, establecer un límite máximo al porcentaje de descuentos que laboratorios y mayoristas pueden ofrecer a las oficinas de farmacia (5% ampliable hasta el 10% en el caso de medicamentos genéricos).
La situación española sobre la limitada competencia de precios a nivel de precios de venta al público en el mercado de genéricos tiene un notable parecido con lo observado en otros países que han aplicado sistemas de precios de referencia o de regulación del precio máximo de los genéricos.
En varios países europeos (Alemania, Francia, Holanda, Noruega, Reino Unido, Suecia), cuando se aplican sistemas de precios de referencia se ha observado la aparición de fuertes descuentos a las oficinas de farmacia sobre el precio de adquisición de los medicamentos que no se trasladan al precio al consumidor.
En algunos países europeos se han reformado de forma sustancial los sistemas de regulación de precios y de reembolso de los medicamentos genéricos mediante políticas más orientadas al fomento de la competencia de precios de los genéricos como instrumento de mejora de la eficiencia: políticas de mejora y profundización del diseño de los sistemas vigentes de fijación del nivel de reembolso máximo; medidas de seguimiento de los precios competitivos con la finalidad de reembolsar a las oficinas de farmacia únicamente los costes reales de adquisición; y adquisiciones públicas basadas en instrumentos de mercado como las subastas públicas.
El objetivo de las políticas eficientes de fomento de la competencia de precios debe ser el de conducir de forma progresiva y en poco tiempo el precio de los medicamentos, tanto el precio de venta industrial como el de venta al público, hacia su coste marginal de producción y de distribución cuando ha expirado el período de protección legal y han desaparecido las barreras de entrada en el mercado.
La reducción del precio hasta alcanzar el coste marginal dependerá tanto del nivel de este último como del nivel del precio de marca previo a la entrada de los genéricos. Así pues, las reducciones de precio pueden y deben, de forma justificada, ser diferentes tanto entre principios activos (y entre presentaciones diferentes del mismo principio activo) como entre países.
Las medidas adoptadas por el Consejo sobre el precio de los genéricos apuntan en la línea de mejorar y profundizar el sistema de precios de referencia, abogando por cambios menores en lugar de una reforma estructural de la política de fomento de la competencia en este mercado. A pesar de apuntar sin ninguna duda en la dirección adecuada, existen múltiples sombras que justifican el escepticismo sobre la magnitud del impacto real de las medidas anunciadas.
Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico no son los precios de los medicamentos sino el número de recetas por persona. Reducir el precio a golpe de decreto no es lo mismo que reducir el gasto. En la medida en la que el SNS está más interesado en el impacto de las políticas de genéricos sobre el gasto a cargo del seguro que en el impacto puro sobre el precio de los genéricos, es importante tener en cuenta que la reducción del precio de venta al público hasta el coste marginal (condición de eficiencia) no garantiza la reducción del gasto farmacéutico del SNS en la misma proporción que el precio (ni, a veces, la reducción del mismo), ni garantiza tampoco la eficiencia del gasto, puesto que ello depende también de los cambios en la utilización apropiada y no apropiada de los medicamentos.
La existencia de elevados descuentos en las compras de genéricos que realizan las farmacias a los laboratorios, y que no se traslada al precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes, revela que es urgente reformar la estructura (y no sólo los detalles de cálculo) de los precios de referencia a fin de que la competencia de precios se traslade a la factura que paga el SNS. Imponer un límite máximo al porcentaje de descuento en la facturación de los laboratorios a las oficinas de farmacia es complicado de hacer cumplir cuando los incentivos a este tipo de prácticas permanecen intactos. Por otro lado, carece de justificación y puede distorsionar la competencia establecer un límite máximo al porcentaje de descuento inferior para el mismo producto cuando es de marca que cuando es un genérico.
Adoptar como referencia el precio más bajo, en lugar de la media de los tres precios menores, requiere garantía de capacidad de suministro a ese precio a fin de evitar prácticas contrarias a la competencia. Un simple cambio en el cálculo del precio de referencia permitirá alterar el nivel en la dirección adecuada pero no es suficiente, por sí sólo, para modificar los incentivos de los laboratorios.
En otros países, los precios más bajos de los genéricos se consiguen liberalizando el precio de los genéricos junto con la sustitución obligatoria universal por el producto de precio más bajo en el mercado actualizado de forma automática, sea genérico o marca (excepto si el paciente prefiere pagar la diferencia de precio; copago evitable).
El sistema español continua apostando por la hiper-regulación en lugar de liberalizar precios cuando existe competencia, huye del copago evitable sin ninguna justificación más allá del pánico político al “copago” y, más que un sistema de precios de referencia, es un sistema de exclusión de la financiación pública basado en el precio máximo.
Dada la asimetría de información, resultado complicado imaginar como el regulador podrá acertar con un reparto adecuado de la reducción de precios impuesta unilateralmente a cada genérico que lo acerque a su coste marginal sin distorsionar la competencia. Hay que tener en cuenta que el verdadero coste marginal no tiene porqué guardar relación ni con el precio de venta al público actual ni con el precio de referencia.
El RDL 4/2010 de 26 de marzo ha optado por imponer una reducción del precio industrial de los medicamentos sometidos al sistema de precios de referencia que puede llegar hasta el 30%: la reducción es más elevada para aquellos medicamentos cuya diferencia actual entre precio de referencia y el PVP+IVA es menor. Por ejemplo: un medicamento que tiene hoy un PVP+IVA igual al precio de referencia sufre una reducción del precio industrial del 30%; y otro medicamento que hoy tenga un PVP+IVA un 25% o más inferior al precio de referencia actual no sufre recorte alguno en su precio industrial. Desde el punto de vista estático (hoy), ¿contribuye esta medida a la eficiencia (acercar el precio al coste marginal? Creo que es más que dudoso que incluso desde el punto de vista estático este reparto de la reducción de precios contribuya a acercarlo al coste marginal.
La explicación es bastante sencilla: hay medicamentos que llevan ya mucho tiempo bajo el efecto de la competencia de los genéricos y bajo el sistema de precios de referencia cuyo precio de referencia puede ya haber llegado al coste de producción; pues bien, a estos se les impone un recorte de precios de nada más que el 30%! En cambio, hay otros medicamentos que hace muy poco tiempo que se les aplica el sistema de precios de referencia y para los que hay pocos genéricos; en este caso a un medicamento con un PVP+IVA inferior en más de un 25% al precio de referencia no se le recorta el precio, a pesar de que se puede encontrar aún muy lejos del coste de producción. Queda pues bastante claro que la dificultad de conducir los precios hasta el nivel eficiente mediante más y más regulación en lugar de desregular de una vez por todas el mercado de genéricos es una quimera que distorsiona la competencia de precios.
Mediante rebajas de precios unilaterales y aplicada una sola vez como la propuesta en los acuerdos del día 18 de marzo a los genéricos (y reflejada en el RDL 4/2010 de 26 de marzo), se puede contribuir a mitigar pero no hay ninguna garantíasde que se eliminará el riesgo de que en un futuro próximo o inmediato se mantengan o reaparezcan elevados descuentos a las farmacia u otras formas equivalentes a esta práctica.
Desde el punto de vista dinámico, ¿favorecen estas medidas el acercacimiento de los precios al precio eficiente? De nuevo, la respuesta es más bien negativa. Se trata de un recorte de precios impuesto ahora una sola vez que deja intacto el problema dinámico de fondo: que los efectos de la fuerte competencia de precios industriales entre laboratorios se trasladen al PVP que pagan SNS y usuarios. Este recorte puntual de precios seguirá permitiendo que el PVP no se reduzca en la medida que lo hagan los precios industriales para aquellos medicamentos que aún tienen recorrido a la baja hasta llegar al coste de producción.
Habiendo optado por la imposición de límites a los descuentos ofrecidos a las oficinas de farmacia no hay razones objetivas para que éste sea diferente para marcas y genéricos. Ahora bien, la experiencia indica que esta es una medida que sólo será efectiva en la medida en la que desaparezcan los incentivos a que la competencia adopte la forma de descuentos, bonificaciones u otras facilidades y servicios diversos.
Hay que ser cuidadoso con excluir de la financiación pública fármacos para síntomas menores que no ajusten su precio: el resultado puede ser, si no se toman precauciones, un aumento del gasto público debido a su sustitución por medicamentos más caros financiados por el SNS. Así lo indica la experiencia de otros países y la propia experiencia española previa.
Aunque los acuerdos del Consejo Interterritorial hayan evitado de nuevo abordar la necesaria revisión del inequitativo e ineficiente sistema de copagos actual de los medicamentos, destaca adicionalmente y de forma muy positiva la apuesta por tener en cuenta el coste por año de vida ganado a la hora de decidir qué prestaciones se deben en el futuro: mejores precios sólo a aquellas innovaciones que supongan un mayor aumento de la eficacia y con un menor coste por año de vida ganado.
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